Caracterización clínica de infecciones de tracto urinario producidas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
RESUMEN
Introducción:

Las infecciones de tracto urinario se encuentran entre las infecciones de mayor prevalencia en la parte clínica. Son un problema de salud global y se pueden presentar con o sin síntomas. Los agentes bacterianos aislados en mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp.

Objetivo:

Caracterizar las infecciones de tracto urinario producidas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en pacientes hospitalizados, Lima 2016-2018.

Métodos:

Se realizó un estudio descriptivo en 2 instituciones prestadoras de salud, en Lima, Perú, durante el periodo 2016-2018, a partir de los aislamientos de patógenos blee asociados a infecciones de tracto urinario. Se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas, enfermedades asociadas, agentes aislados, tratamiento y respuesta clínica.

Resultados:

Se obtuvo un registro de 117 pacientes, con edad promedio de 58,18 ± 11,8 años; 65,0 % fueron mujeres y 89,74 % provenían del área urbana de Lima. Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron diabetes (39,3 %) y enfermedad renal moderada o grave (12,8 %), con índice de Charlson medio de 2,70 ± 1,21. Los agentes aislados más comunes fueron Escherichia coli (92,3%), Klebsiella spp (6,0 %) y Proteus spp (1,7 %). Los tratamientos empíricos usados fueron ampicilina/sulbactam (18,9 %), ciprofloxacino (49,6 %) y nitrofurantoína (16,7 %). El 49,2 % de los pacientes recibió tratamiento dirigido, 22,8 % ertapenem y 13,9 % piperacilina/tazobactam.

Conclusiones:

Las personas con diabetes y enfermedad renal son un grupo vulnerable a las infecciones de tracto urinario. El agente causal aislado en mayor frecuencia fue Escherichia coli blee+. Los tratamientos de inicio luego de la identificación clínica de la infección urinaria fueron ciprofloxacino y cefalosporinas. Una vez obtenidos los resultados microbiológicos se modificó el tratamiento antibiótico a carbapenémicos y penicilinas. La revaloración de los antibióticos usados en pacientes con enfermedades asociadas es importante para el éxito del tratamiento.

ABSTRACT
Introduction:

Urinary tract infections are among the most prevalent infections in clinical practice. They are a global health problem and may present with or without symptoms. The bacterial agents most commonly isolated are Escherichia coli, Klebsiella spp. and Proteus spp.

Objective:

Characterize urinary tract infections caused by extended-spectrum betalactamase producing enterobacteria in hospitalized patients from Lima in the period 2016-2018.

Methods:

A descriptive study was conducted at two health institutions from Lima, Peru, in the period 2016-2018, based on isolation of ESBL pathogens associated to urinary tract infections. Attention was paid to sociodemographic variables, associated conditions, agents isolated, treatment and clinical response.

Results:

A sample was selected of 117 patients; mean age was 58.18 ± 11.8 years; 65.0% were women and 89.74% came from the urban area of Lima. The most common associated conditions were diabetes (39.3%) and moderate or serious kidney disease (12.8%), with a mean Charlson index of 2.70 ± 1.21. The most common isolated agents were Escherichia coli (92.3%), Klebsiella spp. (6.0%) and Proteus spp. (1.7%). The empirical treatments used were ampicillin/sulbactam (18.9%), ciprofloxacin (49.6%) and nitrofurantoin (16.7%). 49.2% of the patients received targeted treatment, 22.8% ertapenem and 13.9% piperacillin/tazobactam.

Conclusions:

People with diabetes and kidney disease are vulnerable to urinary tract infections. The causative agent most commonly isolated was ESBL Escherichia coli. The initial treatments indicated after clinical identification of urinary infection were ciprofloxacin and cephalosporins. When microbiological results were obtained, antibiotic therapy was changed to carbapenems and penicillins. Reassessment of the antibiotics used in patients with associated conditions is important for the success of the treatment.

Palabras clave:
    • resistencia betalactámica;
    • tracto urinario;
    • farmacorresistencia.
Keywords:
    • resistance to betalactam antibiotics;
    • urinary tract;
    • drug resistance.

Introducción

Las infecciones de tracto urinario (ITU) se encuentran entre las infecciones de mayor prevalencia desde el punto de vista clínico. La ITU es un problema de salud global que se puede presentar con o sin sintomatología; los agentes bacterianos aislados en mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp.1,2,3

Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son un grupo heterogéneo de enzimas que confieren resistencia bacteriana a un amplio espectro de antibióticos betalactámicos de primera, segunda y tercera generación.4) Las betalactamasas son codificadas en plásmidos, los grupos más importantes son TEM, SHV y CTX-M; la enzima hidroliza penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos. Las bacterias BLEE pueden presentar resistencia cruzada con las fluoroquinolonas, tetraciclinas y aminoglucósidos.5,6,7

Los factores de riesgo para infecciones por agentes BLEE en el ámbito intrahospitalario son la estancia hospitalaria prolongada, la intubación, la ventilación mecánica, la cateterización, la diabetes, la insuficiencia renal, el tratamiento antibiótico previo, entre otras.8

Desde el 2015 se han reportado incrementos en la frecuencia de agentes productores de BLEE en Europa: en España, entre el 5-10 % de las cepas E. coli asiladas. La resistencia antibiótica tiene altas tasas de morbilidad en países como el Perú. (5

Conocer la epidemiología de las ITU por agentes productores BLEE -a pesar de lo complicado que resulta debido a diferencias en cuanto a las características geográficas, condiciones intrahospitalarias, estilos de vida, y otros- es de vital importancia para la toma de decisiones, en especial en el ámbito local, para conocer la magnitud real del problema y de la efectividad de los programas de control de infecciones intrahospitalarias.

El estudio tuvo como objetivo caracterizar las infecciones de tracto urinario (ITU) producidas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en pacientes hospitalizados en Lima, durante el periodo 2016-2018.

Métodos

Estudio de tipo descriptivo y retrospectivo, se usaron aislamientos de agentes bacterianos BLEE de infecciones de tracto urinario (ITU). Se estudiaron dos instituciones hospitalarias de Lima, Perú, en el periodo comprendido entre enero 2016 y diciembre 2018.

Los antibiogramas de aislamiento cumplieron los parámetros del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). La información fue obtenida de las historias clínicas, se obtuvo datos de 117 pacientes.

Participaron pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de ITU y con un mínimo de 72 horas de estancia hospitalaria. Se excluyeron gestantes y pacientes que fallecieron antes de las 72 horas.

Las variables de estudio fueron: la edad, el sexo, el lugar de procedencia (rural o urbana), las enfermedades asociadas e índice de Charlson, (9 el tratamiento antibiótico hasta 3 meses previo al episodio de ITU, el tratamiento antibiótico post cultivo BLEE+, las características clínicas al ingreso y a las 72 h (frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, la presión arterial y el recuento de leucocitos) y la estancia hospitalaria.

Entre las limitaciones del estudio puede estar la característica de investigación retrospectiva, pues se usaron registros médicos con posibles sesgos en los datos o subdiagnósticos.

Se diseñó una base de datos en el paquete estadístico IBM SPSS versión 25 con las variables de estudio. Las variables cuantitativas se describen en promedio y desviación estándar, las variables cualitativas en porcentaje.

Se evaluó la normalidad de las variables por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La prueba t de Student para datos pareados y la prueba de U de Mann-Whitney fueron utilizadas para variables con distribución diferente a la normalidad (p < 0,05).

Resultados

Participaron 117 pacientes, según información registrada en historia clínica, con resultado positivo a patógeno BLEE como agenta causal de ITU.

La edad media de los pacientes fue 58,18 ± 11,8 años, 65,0 % fueron mujeres y 89,74 % provenían del área urbana de Lima. Las enfermedades asociadas de mayor prevalencia fueron diabetes (39,3 %), enfermedad renal moderada o grave (12,8 %), enfermedad pulmonar obstructiva crònica (10,3 %) y neoplasia sin metástasis (10,3 %), índice de Charlson de 2,70 ± 1,21. Los aislamientos BLEE correspondieron a Escherichia coli (92,3 %), Klebsiella pneumoniae (6,0 %) y Proteus spp (1,7 %) (Tabla 1).

Características de pacientes hospitalizados con infección de vías urinarias causadas por agente bacteriano BLEE
Variable n (%)
Edad Media 58,18 ± 11,8 años
< 65 años 51,76 ± 8,0 años
≥ 65 años 72,05 ± 4,1 años
Sexo Masculino 41 (35)
Femenino 76 (65)
Procedencia Urbano 105 (89,7)
Rural 12 (10,3)
Enfermedades asociadas Diabetes 46 (39,3)
Enfermedad renal moderada o grave 15 (12,8)
EPOC 12 (10,3)
Neoplasia sin metástasis 12 (10,3)
Enfermedad cerebro vascular 9 (7,7)
Enfermedad ulcerosa 9 (7,7)
Demencia 5 (4,3)
Hemiplejía 4 (3,4)
Insuficiencia cardiaca congestiva 3 (2,6)
Enfermedad hepática moderada 2 (1,7)
Índice de Charlson 2,70 ± 1,21
Agente patógeno Escherichia coli 108 (92,3)
Klebsiella pneumoniae 7 (6,0)
Proteus spp 2 (1,7)

Se evidenciaron mejoras (p < 0,05) en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y recuento leucocitario a las 72 horas de ingreso al establecimiento hospitalario (Tabla 2).

Características clínicas básicas al ingreso y a las 72 h
Variable Ingreso A las 72 horas p valor
Frecuencia cardiaca (/min) 91,86 ± 9,2 74,02 ± 6,0 0,001
Frecuencia respiratoria (/min) 20,68 ± 2,6 19,44 ± 1,2 0,014
Temperatura (0C) 36,85 ± 0,8 36,46 ± 0,5 0,04
Leucocitos (/mm3) 11 180,00 ± 1535,6 8605,42 ± 982,8 0,001

Del total de historias clínicas, el 23,3 % no presentó datos de síntomas en los pacientes. Entre los hallazgos clínicos más importantes estuvo la fiebre (20,8 %), disuria (20,4 %) y polaquiuria (19,6 %).

El tratamiento antibiótico inicial fue ciprofloxacino (27,4 %) y cefalosporinas (24,8 %); sin embargo, el 35,0 % no recibió tratamiento. Una vez obtenidos los resultados de cultivo los tratamientos fueron carbapenémicos (26,5 %), penicilinas de amplio espectro (10,3 %) y amikacina (4,3 %). La media de estancia hospitalaria fue 8,52 ± 3,1 días (Tabla 3).

Hallazgos clínicos y tratamientos antibióticos
Variable n (%)
Síntomas Sin datos en historia clínica 57 (23,3)
Fiebre 51 (20,8)
Disuria 50 (20,4)
Polaquiuria 48 (19,6)
Dolor lumbar 39 (15,9)
Tratamiento antibiótico previo Ninguno 41 (35,0)
Ciprofloxacino 32 (27,4)
Cefalosporina 1.ª-3.ª generación 29 (24,8)
Ampicilina/Sulbactam 13 (11,1)
Nitrofurantoina 2 (1,7)
Tratamiento dirigido Ninguno 50 (42,7)
Carbapenémicos 31 (26,5)
Penicilinas de amplio espectro 12 (10,3)
Amikacina 5 (4,3)
Otros 19 (16,2)
Estancia hospitalaria (días) 8,52 ± 3,1

Discusión

Se tomó información de 117 pacientes con ITU por patógeno BLEE, 65,0 % de los pacientes fueron de sexo femenino. Estudios en Colombia han reportado mayor frecuencia de mujeres (83,4 %)10 y en el norte de Perú se ha reportado frecuencia similar (59,6 %).11 La edad media fue 58,18 ± 11,8 años, un estudio en España12 determinó la edad media de 65 años para infección por E. coli y 57 años para K. pneumoniae. La edad indicaría que la infección por bacterias BLEE afecta principalmente a personas de edad avanzada, lo que podría explicarse por el deterioro fisiológico y las enfermedades asociadas.

La frecuencia de enterobacterias BLEE+ aisladas fue Escherichia coli (92,3 %), Klebsiella pneumoniae (6,0 %) y Proteus spp (1,7 %). Briongos13 determinó en pacientes con ITU E. coli BLEE+ en el 93,0 % de los casos y K. pneumoniae BLEE+ en el 7,0 %.

En estudios como el desarrollado por Escalante-Montoya, (11 se identificó E. coli BLEE+ (61,0 %) y K. pneumoniae BLEE+ (39,0 %); Hernández (14 identificó E. coli y K. pneumonia BLEE+ en el 70,8 % y 29,2 % de los casos; mientras que Schoevaerdts15 describió E. coli BLEE+ en el 66,0 % de los casos.

Guevara (1 determinó que del total de E. coli, K. pneumoniae y P. mirablis asilados en ITU, el 21,8 %; 24,0 % y 1,0 % de aislamientos son BLEE+. Si bien es cierto, E. coli presenta mayor frecuencia global, como agente productor de BLEE en ITU K. pneumoniae (Kpn productor BLEE/Kpn total aislamientos) es la enterobacteria de mayor frecuencia real.5,16

Con respecto a las enfermedades asociadas presentes al momento de la ITU, destacan diabetes mellitus (39,3 %), enfermedad renal (12,8 %), EPOC (10,3 %) y neoplasia sin metástasis (10,3 %); índice de Charlson 2,70 ± 1,21. La investigación no consideró la hipertensión como enfermedad asociada. Schoevaerdts identificó entre las principales enfermedades asociadas a diabetes mellitus (23,0 %), enfermedad renal (13,0 %) y enfermedades respiratorias crónicas (8,0 %). Escalante-Montoya reportó hipertensión arterial (47,5 %), inmunosupresión (28,8 %), diabetes mellitus (25,4 %) y enfermedades respiratorias (8,5 %) como las principales enfermedades asociadas.

La media de estancia hospitalaria fue 8,52 ± 3,1 días, otros estudios han reportado estancias de 12 días (11 e, incluso, de 24. (15 Tales estudios se diferencian en su inclusión de pacientes con otros tipos de infecciones, no solo ITU.

El tratamiento antibiótico previo fue ciprofloxacino (27,4 %), cefalosporinas (24,8 %), ampicilina/sulbactam (11,1 %), el 35,0 % de los pacientes no recibió antibiótico. Ciprofloxacino es el antibiótico más prescrito a pesar de los múltiples reportes de resistencia bacteriana (hasta 60 %).17,18 En el caso de las cefalosporinas, ha sido reportado como antibiótico previo a la presencia de bacterias BLEE en múltiples estudios.15,19

En conclusión, las infecciones de tracto urinario siguen siendo un problema de mayor prevalencia en mujeres y personas con enfermedades asociadas como la diabetes y la enfermedad renal. El agente causal más importante fue Escherichia coli BLEE+. Los tratamientos de inicio ante la identificación clínica de la infección urinaria fueron ciprofloxacino y cefalosporinas; una vez obtenidos los resultados microbiológicos, se modificó el tratamiento antibiótico a carbapenémicos y penicilinas. Se debe revalorar el tratamiento antibiótico a pacientes con enfermedades asociadas y mejorar las estrategias de seguimiento a las BLEE para optimizar el tratamiento.

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Historial:
  • » Recibido: 22/01/2020
  • » Aceptado: 14/08/2020
  • » Publicado : 01/04/2021


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